Tratamento Conservador ou Cirúrgico do Ombro e Cotovelo

Um dos principais receios dos pacientes ao procurar um ortopedista é a ideia de que toda avaliação vai terminar em indicação cirúrgica. Na prática, a maioria das condições do ombro e do cotovelo responde bem a medidas não cirúrgicas, e a decisão terapêutica segue critérios técnicos claros, não uma regra fixa por diagnóstico. A Dra. Franciele Bernardo de Souza, ortopedista especialista em ombro e cotovelo em Pinheiros, São Paulo, explica nesta página como essa decisão é tomada.

Fatores considerados na decisão

• Tipo e extensão da lesão: uma tendinite responde de forma diferente de uma ruptura completa do manguito rotador.
• Tempo de evolução dos sintomas: dores recentes costumam responder melhor ao tratamento conservador do que quadros crônicos e já compensados por meses.
• Idade e nível de atividade do paciente: as expectativas funcionais de um atleta jovem são diferentes das de um paciente com demanda funcional mais baixa.
• Resposta a tratamentos prévios: pacientes que já realizaram fisioterapia adequada sem melhora tendem a ter indicação cirúrgica revista com mais atenção.
• Impacto na qualidade de vida: dor que compromete significativamente o sono, o trabalho ou atividades essenciais do dia a dia pesa na decisão terapêutica.

Investigação clínica que sustenta a decisão

• Histórico clínico completo: mecanismo da lesão, tratamentos anteriores e evolução dos sintomas ao longo do tempo.
• Exames de imagem correlacionados à clínica: um achado estrutural em exame não define, isoladamente, a necessidade de cirurgia; ele precisa ser interpretado junto ao quadro clínico.
• Fatores metabólicos e de cicatrização: diabetes, tabagismo e outras condições que afetam a qualidade do tecido influenciam tanto a resposta ao tratamento conservador quanto o risco cirúrgico.
• Sono e saúde mental: dor crônica mal controlada afeta o sono e o humor, e esses fatores, por sua vez, influenciam a percepção de dor e a adesão ao tratamento proposto.
• Uso de medicamentos: a automedicação prolongada com anti-inflamatórios pode mascarar a real evolução do quadro, dificultando a decisão correta entre manter o tratamento conservador ou avançar para cirurgia.
• Estilo de vida, trabalho e esporte: a rotina do paciente ajuda a definir prazos realistas e a modalidade de tratamento mais compatível com seus compromissos.

O papel da fisioterapia antes de considerar a cirurgia

Na maioria das condições do ombro e do cotovelo, um período estruturado de fisioterapia é o primeiro passo antes de qualquer discussão sobre cirurgia. Esse período costuma variar de seis a doze semanas, dependendo da condição, e deve ser conduzido com objetivos claros de força, amplitude de movimento e redução de dor. Quando a fisioterapia bem conduzida não traz a melhora esperada dentro desse prazo, a reavaliação da estratégia terapêutica, incluindo a possibilidade cirúrgica, passa a ser tecnicamente justificada.

Riscos de decisões baseadas apenas no exame de imagem

Um erro comum é decidir pela cirurgia unicamente com base em um achado de ressonância magnética ou ultrassonografia, sem correlacionar o exame ao quadro clínico. É frequente encontrar alterações estruturais em exames de imagem, como pequenas lesões do manguito rotador, em pessoas sem dor ou limitação funcional significativa. Por isso, o exame de imagem é uma ferramenta complementar ao raciocínio clínico, nunca um critério isolado de decisão cirúrgica.

O compromisso com a indicação criteriosa

A Dra. Franciele Bernardo de Souza reforça que seu compromisso é indicar o tratamento mais adequado para cada paciente, evitando tanto a subindicação, deixar de operar quando realmente necessário, quanto a superindicação de procedimentos, sejam eles infiltrações ou cirurgias, que não trariam benefício real ao caso.

Quando a cirurgia é claramente superior

Na prática, a grande maioria das condições do ombro e do cotovelo, como bursites, tendinites e epicondilites, responde bem ao tratamento conservador. A cirurgia é reservada para os casos em que ela é claramente superior ao tratamento clínico, como grandes rupturas do manguito rotador, instabilidade recorrente ou fraturas desviadas. Limitação importante: adiar uma cirurgia claramente indicada, na tentativa de "tentar mais um pouco" de tratamento conservador, pode comprometer o resultado funcional final em determinadas lesões estruturais.

Perguntas para levar à consulta sobre a indicação de tratamento

Ao discutir a indicação terapêutica, é útil que o paciente pergunte diretamente: por que esse tratamento específico está sendo indicado para o meu caso, quais são as alternativas disponíveis, o que acontece se eu optar por continuar apenas com fisioterapia, e quais são os riscos de adiar a decisão. Essas perguntas ajudam a construir uma decisão verdadeiramente compartilhada, baseada em entendimento real, e não apenas em confiança cega na recomendação recebida.

Segunda opinião e decisão compartilhada

Pacientes de Pinheiros e de outras regiões de São Paulo que já receberam uma indicação cirúrgica em outro serviço podem buscar uma avaliação especializada para entender melhor as opções disponíveis. A decisão final deve sempre ser construída em conjunto entre médico e paciente, com explicação clara de riscos, benefícios e alternativas.